Équité en santé : inégalités mondiales, facteurs négligés et discriminations en première ligne

L’équité en santé ne se résume pas à soigner tout le monde de la même façon : elle interroge en profondeur la manière dont nos sociétés organisent l’accès aux soins, la prévention et la dignité des personnes les plus vulnérables.

Équité en santé et inégalités mondiales : comprendre ce qui crée l’écart

Parler d’équité en santé, c’est accepter de regarder en face des écarts qui donnent parfois le vertige. Entre un quartier favorisé d’une grande ville européenne et un village isolé d’Afrique subsaharienne, l’espérance de vie peut varier de plusieurs dizaines d’années. Pourtant, les mêmes maladies circulent, les mêmes bactéries menacent, les mêmes virus se propagent.

Ce qui change, ce n’est pas la biologie humaine, mais l’environnement dans lequel les personnes naissent, vivent et vieillissent. Les grandes organisations de santé publique rappellent que la majorité des différences d’état de santé ne viennent pas du hasard, mais de facteurs évitables : pauvreté, conditions de travail, pollution, accès à l’éducation, infrastructures de soins, stabilité politique.

Un enfant qui grandit dans un bidonville sans eau potable, sans vaccination systématique, avec une alimentation pauvre et un accès limité aux soins, n’a pas les mêmes chances de traverser la petite enfance qu’un enfant d’un pays riche. Ce décalage est au cœur des inégalités mondiales. Mais ces angles morts existent aussi à l’intérieur d’un même pays, d’une même région, parfois d’une même rue.

Dans les grandes métropoles européennes, certaines études montrent des écarts de plus de dix ans d’espérance de vie selon le code postal. En cause : la densité de médecins, la qualité du parc de logements, la présence de transports, le niveau de pollution de l’air et le niveau de revenus. Les déterminants sociaux de la santé pèsent bien plus lourd que le simple hasard.

Pour mieux visualiser, il peut être utile de distinguer quelques grandes catégories d’écarts.

• 🌍 Inégalités entre pays : différences massives d’espérance de vie, de mortalité infantile, d’accès aux vaccins.
• 🏙️ Inégalités au sein d’un pays : écarts entre régions, villes, quartiers, selon le niveau de vie et les services publics.
• 👥 Inégalités entre groupes sociaux : genre, origine, orientation sexuelle, handicap, niveau d’études.
• ⏳ Inégalités au cours de la vie : accumulation de désavantages depuis l’enfance, avec des effets visibles à l’âge adulte.

Ces dimensions se croisent. Une jeune femme migrante, précaire, vivant en périphérie d’une grande ville, peut cumuler plusieurs vulnérabilités que le système de soins ne voit pas toujours. C’est ce que de nombreux chercheurs décrivent comme un effet de « strates » de désavantages, qui se conjuguent pour limiter l’accès aux soins, la prévention et même la capacité à faire valoir ses droits.

Pour mieux appréhender ces réalités, des ressources détaillées sur la gestion et l’organisation de la santé publique sont disponibles, comme ce dossier sur la gestion de la santé publique et ses défis, qui met en lumière la manière dont les choix politiques peuvent réduire ou creuser les écarts.

Les écarts ne se lisent pas seulement dans les statistiques, mais dans la vie quotidienne : distance avec le centre de santé, horaires incompatibles avec des emplois précaires, coût caché des soins, incompréhensions linguistiques et culturelles. Quand ces obstacles se répètent, beaucoup finissent par renoncer à consulter, jusqu’à ce que la situation se dégrade fortement.

Comprendre ces mécanismes ouvre la porte à une autre question centrale : quels sont, concrètement, les éléments du quotidien qui déterminent notre santé, parfois bien plus que le système de soins lui-même ?

Déterminants sociaux de la santé : quand la vie quotidienne pèse plus que l’hôpital

La notion de déterminants sociaux de la santé est essentielle pour comprendre pourquoi deux personnes, avec la même maladie, n’auront pas du tout la même trajectoire. Il s’agit de tout ce qui construit la vie de tous les jours : travail, logement, alimentation, réseaux sociaux, sécurité, accès à l’information, mais aussi climat politique et économique.

Les grandes études internationales montrent que ces éléments expliquent largement les écarts d’espérance de vie. Un emploi stable, un environnement peu pollué, une alimentation de qualité, un revenu suffisant et un bon niveau d’éducation réduisent fortement le risque de maladie chronique. À l’inverse, la précarité et le stress permanent entament progressivement la santé physique et mentale.

On parle beaucoup de « choix individuels », mais ces choix sont toujours encadrés par un contexte. Manger sainement est difficile quand le seul commerce du quartier vend surtout des produits ultra-transformés, quand les fruits frais sont hors de prix, ou quand on cumule deux emplois pour survivre. Dans ce cas, le problème ne relève pas d’un manque de volonté, mais d’un environnement défavorable.

• 🏠 Habitat : humidité, sur-occupation, insécurité, exposition au froid ou à la chaleur.
• 💼 Travail : horaires décalés, tâches physiquement pénibles, exposition à des produits toxiques.
• 📚 Éducation : capacité à comprendre les messages de prévention, à naviguer dans le système de soins.
• 🤝 Liens sociaux : isolement, soutien familial, associations de proximité.
• 🌱 Environnement : pollution de l’air, bruit, accès à des espaces verts.

Ces éléments s’entrecroisent avec la question de la pauvreté et santé. Plus le niveau de vie est faible, plus il devient compliqué de protéger sa santé : renoncer à un rendez-vous pour ne pas perdre une journée de salaire, repousser des soins dentaires trop chers, vivre dans un logement mal isolé où l’humidité aggrave l’asthme des enfants. Ce cercle vicieux aboutit souvent à une maladie plus grave, plus difficile à soigner, plus coûteuse pour tout le monde.

Certains travaux récents soulignent aussi le rôle des « déterminants commerciaux » : l’influence des industries qui vendent tabac, alcool, boissons sucrées ou produits ultra-transformés. Leur marketing ciblé vers les populations les plus fragiles renforce les écarts de santé. La justice sociale en matière de santé suppose donc de réguler aussi ces influences.

Pour mettre ces enjeux en cohérence avec les politiques de santé, plusieurs rapports, comme ceux analysés dans cette ressource sur les réexamens de systèmes de santé, recommandent de mieux intégrer les déterminants sociaux dans la planification : penser l’urbanisme, les transports, l’école et la santé ensemble, plutôt que séparément.

Comprendre ces éléments prépare à mieux saisir un autre enjeu : certains facteurs restent largement invisibles dans les statistiques et les politiques, alors qu’ils jouent un rôle décisif dans le maintien ou l’aggravation des inégalités.

Facteurs négligés et angles morts : ce que les chiffres officiels ne montrent pas

Les rapports internationaux sur l’équité en santé mettent aujourd’hui en avant un constat préoccupant : une partie des injustices de santé reste invisible, car mal documentée. Les facteurs négligés concernent en particulier les populations migrantes, les minorités ethniques, les personnes LGBTIQ+, les travailleurs informels et les personnes sans domicile.

Dans de nombreux pays, ces groupes n’apparaissent quasiment pas dans les bases de données. Résultat : leurs difficultés spécifiques ne sont ni suivies, ni prises en compte dans les décisions. On sait pourtant, par les témoignages et les enquêtes qualitatives, qu’ils subissent davantage de discriminations, de renoncement aux soins et de violences symboliques ou physiques.

Un exemple frappant concerne la santé des personnes LGBTIQ+. Faute de questions adaptées dans les enquêtes de routine, leurs besoins en santé mentale, en prévention, en accompagnement spécifique restent largement sous-évalués. Plusieurs recherches récentes ont mis en évidence un niveau plus élevé de stress chronique, de dépression et de tentatives de suicide, du fait du rejet social, des violences et des insultes répétées.

Les personnes migrantes, en situation régulière ou non, subissent également un « déficit de données ». Les barrières linguistiques, la peur des autorités, la méconnaissance de leurs droits et l’instabilité résidentielle compliquent la collecte d’informations fiables. Pourtant, leurs conditions de vie – hébergements collectifs, emplois précaires, accès réduit à la prévention – les exposent à des risques sanitaires particuliers, comme l’ont montré de nombreuses crises sanitaires récentes.

• 🧳 Migrants et réfugiés : rarement inclus de manière systématique dans les bases de données de santé.
• 🏳️‍🌈 Personnes LGBTIQ+ : besoins spécifiques en santé mentale, sexuelle et sociale sous-documentés.
• 🛌 Personnes sans domicile : mortalité précoce très élevée, peu de suivi longitudinal.
• 👩‍⚕️ Soignants discriminés : racisme, sexisme, homophobie au travail peu remontés dans les rapports officiels.

Un autre facteur souvent oublié concerne les liens entre pauvreté et santé, maladies chroniques (NCDs) et résistance aux antimicrobiens (AMR). Les personnes en situation précaire cumulent davantage de maladies non transmissibles (diabète, hypertension, maladies cardiovasculaires) et ont parfois un accès irrégulier aux antibiotiques de qualité. Cela favorise des schémas d’automédication, d’interruptions de traitement et, au final, le développement de bactéries résistantes.

Pour mieux comprendre comment la transparence des données et le suivi des populations fragiles peuvent transformer les politiques, des ressources comme ce focus sur la transparence en santé montrent l’importance de données ouvertes et de tableaux de bord publics, à condition de respecter la confidentialité et l’éthique.

Les « déterminants commerciaux » font également partie de ces angles morts : publicité ciblée, lobbying auprès des décideurs, stratégies pour retarder certaines réglementations. Ces facteurs ne sont pas toujours qualifiés comme des questions de santé, alors qu’ils pèsent lourdement sur les choix individuels et collectifs.

Mettre en lumière ces angles morts est une étape indispensable pour avancer vers plus de justice sociale en santé. Mais une autre réalité, souvent douloureuse, s’ajoute à ces invisibilités : la manière dont les discriminations se jouent concrètement, chaque jour, au sein même des structures de soins.

Discriminations en première ligne : quand le soin devient un combat pour être écouté

Dans les centres de santé, les hôpitaux, les cabinets, la manière dont chaque personne est accueillie peut faire la différence entre un soin de qualité et un renoncement durable. Les discriminations en première ligne de soins se jouent souvent dans des détails : un ton condescendant, un refus implicite, une plaisanterie déplacée, une suspicion automatique envers certains profils.

De nombreux témoignages rapportent des expériences de racisme, de sexisme ou de rejet des personnes LGBTIQ+ dans les parcours de soins. Une femme noire qui n’est pas crue lorsqu’elle décrit sa douleur, une personne transgenre à qui l’on refuse des soins non liés à sa transition, un patient en surpoids systématiquement renvoyé à son poids sans examen complémentaire : ces situations ne sont pas des cas isolés.

Les soignants eux-mêmes peuvent aussi en être victimes. Dans certains services, des infirmières ou médecins issus de minorités ethniques racontent subir des remarques racistes de patients ou de collègues, des freins dans leur progression de carrière, ou un manque de soutien lorsqu’ils signalent des problèmes. Cela crée un climat de tension, de fatigue morale, et peut pousser certains à quitter le métier.

• ⚠️ Racisme et préjugés dans l’accueil et la prise en charge de certains groupes.
• ⚠️ Sexisme qui minimise la douleur ou les symptômes des femmes.
• ⚠️ LGBTphobie dans les propos et les refus de soins, parfois déguisés.
• ⚠️ Grossophobie quand le poids occulte tout le reste du tableau clinique.

Ces attitudes, même quand elles ne sont pas intentionnelles, ont des conséquences très concrètes. Les personnes qui en sont victimes hésitent à retourner consulter, retardent leurs examens, abandonnent des traitements. Certaines se tournent vers des circuits parallèles, moins sécurisés. L’accès aux soins existe théoriquement, mais se brise sur un mur d’expériences négatives.

Les solutions passent par plusieurs niveaux : la formation initiale et continue, la mise en place de protocoles clairs contre les discriminations, la possibilité de signaler des comportements problématiques sans crainte, et la reconnaissance des savoirs de terrain. Des initiatives collaboratives, comme celles portées par certaines coalitions de professionnels – à l’image de ce qui est décrit dans la ressource sur une coalition d’acteurs de la santé – montrent qu’un travail collectif peut transformer en profondeur les pratiques.

Un autre outil puissant reste la parole des personnes concernées. Quand des patients racontent publiquement leurs expériences, ils rendent visibles des mécanismes qui restaient tus, et poussent les institutions à réagir. Beaucoup de soignants, en écoutant ces récits, prennent conscience de biais qu’ils n’avaient pas identifiés en eux-mêmes.

Ce travail sur les discriminations de première ligne rejoint une autre évolution incontournable : la transformation numérique de la santé, qui peut soit accélérer la réduction des écarts, soit en créer de nouveaux si rien n’est anticipé.

Numérique, IA et dossiers de santé : des outils puissants, des risques d’inégalités renforcées

Le numérique s’est imposé en quelques années comme un pilier de la santé publique : téléconsultations, applications de suivi, dossiers médicaux informatisés, intelligence artificielle pour l’aide au diagnostic. Ces outils peuvent faciliter l’accès aux soins pour certains, notamment dans les zones rurales ou pour les personnes à mobilité réduite.

La pandémie de COVID-19 a accéléré cette mutation : appels vidéo avec le médecin, renouvellement d’ordonnances à distance, plateformes de prise de rendez-vous. De nouvelles formes d’accompagnement à distance sont nées, permettant parfois de limiter les déplacements et d’éviter des situations d’engorgement des urgences.

Mais cette transformation comporte aussi des risques forts pour l’équité en santé. Tout le monde n’a pas un smartphone récent, un forfait internet suffisant, ou la maîtrise des outils numériques. Les personnes âgées, les plus précaires, celles qui ne parlent pas bien la langue ou qui vivent en zone blanche se retrouvent parfois exclues de ces nouveaux circuits de soins.

• 📵 Fracture numérique : absence d’équipement ou de connexion fiable.
• 🧩 Complexité des interfaces : applications peu intuitives, langage technique.
• 🧠 Manque de confiance : peur de se tromper, crainte pour la confidentialité.
• ⚙️ Biais algorithmiques : outils d’IA entraînés sur des données peu représentatives.

Les algorithmes qui aident à prioriser certains patients ou à estimer des risques peuvent reproduire, voire amplifier, les inégalités mondiales et locales s’ils sont construits à partir de bases de données qui oublient les populations déjà peu visibles. Si les personnes migrantes, les minorités, les personnes LGBTIQ+ ou très précaires sont sous-représentées dans les données d’entraînement, leurs spécificités cliniques seront mal reconnues.

C’est pourquoi de nombreux experts insistent sur l’importance d’une IA responsable en santé, transparente, contrôlée, capable de rendre des comptes. Des réflexions détaillées existent déjà, comme celles mises en avant dans ce dossier sur un avenir responsable de la santé avec l’IA, qui rappelle que ces technologies doivent rester au service du soin, et non l’inverse.

Le numérique peut aussi représenter une opportunité de mieux suivre certains déterminants sociaux de la santé, à condition d’être pensé pour et avec les populations concernées. Des applications co-construites avec des associations de quartier, des outils de traduction intégrés, des interfaces simplifiées pour des personnes peu à l’aise avec l’écrit, sont autant de pistes pour renforcer la justice sociale et non pour la fragiliser.

Des ressources sur la transformation numérique de la santé montrent comment la télémédecine, les plateformes de coordination ou les outils de suivi à domicile peuvent être pensés de manière inclusive : points d’accès publics, accompagnement humain, médiation numérique, soutien spécifique aux aidants.

La technologie, bien pensée, peut servir de levier pour réduire les écarts. Mais elle ne suffira pas à elle seule : la santé reste profondément liée à nos choix de société, à notre rapport à l’environnement et à la manière dont nous protégeons les plus vulnérables.

Pauvreté, environnement, exclusion sociale : remettre la justice sociale au cœur de la santé

L’exclusion sociale, au sens large, agit comme un fil rouge qui relie toutes les dimensions de l’équité en santé. Elle touche celles et ceux qui se sentent rejetés, invisibles, inutiles ou dangereusement « de trop » : personnes en grande pauvreté, habitants de quartiers marginalisés, populations roms, sans-abri, mineurs isolés, personnes atteintes de troubles psychiques sévères.

Cette exclusion n’est pas qu’une question de sentiment. Elle se traduit dans l’impossibilité de faire valoir ses droits, de se soigner correctement, de vivre dans un environnement sain. Une fois à l’écart, il devient très difficile de revenir dans le « circuit » habituel des soins, surtout si les expériences passées ont été marquées par des humiliations, des refus ou un regard suspicieux.

Dans le même temps, l’urgence écologique impose de repenser la santé à l’échelle de la planète. La pollution de l’air, la dégradation des sols, les canicules répétées, les crises de l’eau affectent d’abord les plus modestes, qui ont moins de moyens de se protéger. Le concept de « régime de santé planétaire » met en avant cette idée d’une santé humaine indissociable de la santé des écosystèmes.

Des analyses sur ces enjeux, comme ce dossier sur un régime de santé planétaire, montrent comment alimentation, agriculture, climat et systèmes de soins peuvent être pensés ensemble pour réduire les inégalités mondiales et protéger les générations futures.

• 🌡️ Crises climatiques : vagues de chaleur, inondations, incendies qui touchent d’abord les habitats précaires.
• 🚪 Exclusion des systèmes de soins : absence de couverture sociale, papiers manquants, peur des institutions.
• 🧭 Manque de repères : difficulté à se repérer dans des systèmes de santé complexes et fragmentés.
• 🤲 Rôle du tissu associatif : accueil, médiation, accompagnement sur le terrain.

Des exemples concrets à travers le monde montrent toutefois qu’il est possible de renverser la tendance. Des cliniques mobiles dans des quartiers informels, des réseaux d’infirmiers en pratique avancée, des maisons de santé pluridisciplinaires, des programmes de « pair-aidance » où d’anciens patients accompagnent ceux qui arrivent, contribuent à rouvrir des portes là où tout semblait fermé.

Dans certains pays confrontés à des crises profondes de leur système de soins, comme le rappelle ce focus sur la santé au Maroc en période de crise, les débats publics mettent de plus en plus en avant la nécessité d’investir dans la prévention, le maillage territorial, et la reconnaissance des soignants de proximité.

L’accès aux soins ne se joue plus seulement dans les murs de l’hôpital, mais dans la rue, les foyers, les écoles, les centres sociaux. Les alliances entre collectivités locales, associations, professionnels de santé et habitants deviennent centrales pour inventer des réponses adaptées à chaque territoire.

Au final, parler d’équité en santé, de pauvreté et santé, de discriminations et de facteurs négligés, c’est surtout se demander : que peut faire chacun, à son échelle, pour que la santé ne soit pas un privilège, mais une possibilité réelle pour tous ? Parfois, cela commence simplement par une question posée à un voisin isolé, par un relais d’information utile, ou par le choix de soutenir des acteurs de terrain qui, chaque jour, retissent le lien entre soin, dignité et justice sociale.

Quelle est la différence entre égalité et équité en santé ?

L’égalité en santé consiste à offrir les mêmes services à tout le monde, sans distinction. L’équité en santé va plus loin : elle adapte les moyens aux besoins, en tenant compte des déterminants sociaux de la santé, des discriminations subies et des vulnérabilités spécifiques. Concrètement, cela signifie par exemple proposer plus de ressources de prévention dans un quartier défavorisé que dans un quartier aisé, ou prévoir des dispositifs particuliers pour les personnes sans domicile ou les migrants.

Comment les discriminations influencent-elles l’accès aux soins ?

Les discriminations – racisme, sexisme, LGBTphobie, grossophobie, etc. – créent des expériences négatives qui découragent les personnes de consulter. Elles se traduisent par des remarques blessantes, une minimisation des symptômes, des refus implicites, une suspicion systématique. Avec le temps, les personnes concernées renoncent à l’accès aux soins ou consultent trop tard, ce qui aggrave leur état de santé et renforce les inégalités.

Que sont les déterminants sociaux de la santé ?

Les déterminants sociaux de la santé regroupent l’ensemble des conditions dans lesquelles les personnes naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent : niveau de revenu, éducation, logement, emploi, environnement, liens sociaux, etc. Ces facteurs expliquent une grande part des écarts de santé entre individus et entre territoires, souvent plus que le système de soins lui-même.

Le numérique en santé réduit-il ou augmente-t-il les inégalités ?

Le numérique peut faciliter la prise de rendez-vous, la téléconsultation et le suivi à distance, ce qui réduit certains obstacles géographiques ou organisationnels. Mais il peut aussi renforcer les inégalités si les outils ne sont pas accessibles aux personnes peu à l’aise avec la technologie, sans équipement ou sans connexion. Pour qu’il serve l’équité en santé, il doit être conçu de manière inclusive, avec un accompagnement humain et une attention aux populations les plus vulnérables.

Que peut faire un citoyen pour favoriser plus d’équité en santé ?

À son échelle, chacun peut : relayer des informations fiables, soutenir des associations de santé de proximité, participer à des consultations citoyennes, interpeller les élus sur les inégalités de santé, ou simplement encourager des proches vulnérables à consulter et les accompagner. S’informer sur les enjeux d’inégalités, par exemple via des ressources dédiées à la gestion et à la transformation des systèmes de santé, est déjà une manière concrète d’agir.

Source: epha.org